山东取消脑瘫、孤独症儿童居民医保户籍限制

2019-07-03 10:44:00来源:爱济南作者:

  7月3日,山东省政府新闻办公室召开新闻发布会,山东省医疗保障局、山东省残联负责同志解读《关于进一步加强脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗保障工作的通知》和《关于加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》。

  日前,山东省印发《关于进一步加强脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童医疗保障工作的通知》,主要从保障范围、保障水平、支付方式、定点管理等方面对残疾儿童医疗保障工作提出要求。

  1、扩大年龄范围。此前,山东各市重点保障的是0—6周岁残疾儿童对康复救治项目的需求,没有与《关于建立残疾人儿童康复救助制度的通知》(鲁政发〔2018]20号)规定的法定年龄儿童有效衔接,本次新政策统一将年龄范围扩大到0—17周岁,按此政策,全省新纳入医疗保障范围的脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童增加近2.6万人。

  2、取消户籍限制。为了与残联康复救助政策衔接,此前部分城市规定医疗保障对象必须是有本省户籍并参加当地居民基本医疗保险,这在一定程度上导致没有山东户籍的参保居民,无法享受医疗保障待遇新政策规定。如今,凡参加山东居民基本医疗保险的残疾儿童都可以享受待遇,取消了户籍限制,会有更多残疾儿童享受到医保政策红利。

  3、提高待遇水平。虽然山东各市已将国家规定的康复救治项目纳入医保支付范围,但由于没有明确必须纳入门诊慢性病支付范围,导致部分城市门诊待遇保障不到位,各市存在较大差异。此前,仅有6城市将孤独症纳入门诊慢性病保障范围。本次新政策明确要求,将国家规定的29项医疗康复项目全部纳入医保支付,要求将符合规定的医疗康复项目治疗费、必要的检查检验、药品等费用纳入医保门诊支付并参照门诊慢性病管理。按此政策,门诊政策范围内平均报销比例将达65%。

  4、完善支付方式。要求各市针对脑瘫等残疾儿童和孤独症儿童需长期治疗、门诊和住院治疗相结合的特点,完善医保支付方式,对符合规定的医疗费用实行按床日、按病种或按人头定额等方式支付。做好救助资金补助落实,充分发挥政策协同保障作用。

  5、规范定点救治。要求将符合条件的康复医疗机构及时纳入医保定点,保证患病儿童得到就近治疗。规范康复医疗机构定点协议管理,将康复效果、评估情况等纳入协议考核指标,与医保基金拨付挂钩,督促康复医疗机构提供规范有效的医疗服务。

  《关于加强严重精神障碍患者医疗保障工作的通知》共包括6部分内容,分别是保障范围、支付政策、政策衔接、医保扶贫、定点救治和经办服务。《通知》将于2019年8月1日起在全省全面实施。

  一是明确保障范围。严重精神障碍包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种精神疾病。要求各市将严重精神障碍纳入职工、居民医保门诊慢性病(门诊特殊疾病)保障范围。

  二是提高待遇水平。要求各市对严重精神障碍不设门诊慢性病起付线,年度统筹基金支付限额原则上不低于10000元。对在二级及以下医保协议管理医疗机构治疗的严重精神障碍患者,政策范围内门诊费用报销比例不低于70%。有条件的市,对严重精神障碍患者门诊费用,可按基本医疗保险住院政策支付。

  这次政策调整后,严重精神障碍患者的门诊慢性病待遇有明显提高。之前,严重精神障碍已纳入了医保门诊慢性病保障范围,但地市间待遇水平差异较大,起付线各市在0-1000元之间,全省平均为400-500元;报销比例个别市不足50%,全省平均为58%;最高支付限额有的市只有3000元。这次取消了严重精神障碍门诊慢性病起付线,提高了支付限额和报销比例,患者的医药费用负担将有较大幅度下降。

  三是做好政策衔接。要求在纳入基本医疗保险保障范围的基础上,对于居民严重精神障碍患者,住院和门诊慢性病费用按规定纳入居民大病保险支付。对于职工严重精神障碍患者,住院和门诊慢性病费用按各市规定支付。

  四是加强医保扶贫。要求对扶贫对象中的严重精神障碍患者,落实居民大病保险倾斜性政策,其居民大病保险起付标准由6000元降低至5000元。个人负担合规医疗费用5000元以上(含)、10万元以下的部分给予65%补偿,10万元以上(含)、30万元以下的部分给予75%补偿,30万元(含)以上的部分给予85%补偿,取消其大病保险最高支付限额。

  居民大病保险对扶贫对象中严重精神障碍患者的倾斜性政策体现在三个方面,一是降低起付线,由6000元降低至5000元。二是分段报销比例由四段改为了三段,每段报销比例提高了10个百分点。三是取消了原50万元封顶线。扶贫对象中严重精神障碍患者的疾病负担大大降低。

  五是实行定点救治。要求对严重精神障碍患者实行定点救治,各市要按规定将符合条件的精神卫生机构纳入协议管理范围。为保障患者用药,进一步完善适合严重精神障碍患者救治特点的医保支付方式,对符合规定的医疗费用实行按床日、按病种或按人头定额等方式支付,并根据基金承受能力,进一步提高门诊和住院定额标准。

  六是优化经办服务。要求简化严重精神障碍门诊慢性病审批程序,减少证明材料,实行随时申报办理。优化医保结算服务,对严重精神障碍患者基本医疗保险、大病保险和医疗救助等医疗待遇实行“一站式”结算。

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  脑瘫等残疾儿童主要包括脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体残疾等,孤独症儿童主要是精神发育障碍。

  严重精神障碍是指精神疾病症状严重,导致患者社会适应等功能严重损害,对自身健康状况或者客观现实不能完整认知,或者不能处理自身事务的精神障碍。包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6种精神疾病。

 

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责任编辑:孙海燕

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